Двойная инфекция: ВИЧ-инфекция и вирусный гепатит С

            Как известно, вирусный гепатит С (ВГС) в течение многих лет может протекать без симптомов, что еще больше увеличивает вероятность развития последствий – цирроза и рака печени. Именно поэтому так важно своевременно выявить заболевание и начать лечение.

         Вирус передается в основном через кровь, поэтому основной группой, уязвимой к инфицированию вирусом гепатита С, являются потребители инъекционных наркотиков - группа, уязвимая также к инфицированию ВИЧ.

         Согласно данным последних исследований, риск инфицирования вирусом гепатита С половым путем составляет 0-3 %. Вероятность передачи вируса гепатита С половым путем у людей, имеющих двойную инфекцию ВИЧ/ВГC, скорее всего, выше, поскольку концентрация вируса в биологических жидкостях и секрете половых органов выше, чем у людей без ко-инфекции. Риск передачи вируса гепатита С от матери ребенку составляет около 10 %, при этом гепатит С не передается при грудном вскармливании.

         Гепатит С может протекать в острой и хронической формах. Острая форма чаще всего проходит бессимптомно и диагностируется только случайно при обнаружении в крови маркеров острого гепатита С – анти-HCV-IgM, который сохраняется в крови не больше 6 месяцев после инфицирования.
          После перенесенного острого вирусного гепатита C возможно три варианта развития заболевания:

         1) у 20% пациентов происходит полное выздоровление;
         2) у 20% пациентов развивается неактивный хронический вирусный гепатит С с отсутствием лабораторных маркеров воспалительного процесса в печени;

         3) у остальных 60% наблюдается хронический гепатит  с клиническими и лабораторными проявлениями поражения печени.

         Переход заболевания в хроническую форму происходит незаметно. Повреждение печени с годами нарастает и у пациента формируется фиброз с последующим нарушением функции печени. Болезнь прогрессирует медленно, годами. У пациентов с активным гепатитом риск формирования цирроза в течение 20 лет достигает 20%, из них у 5% развивается рак печени.

         Как и в случае с ВИЧ, инфицирования вирусом гепатита С можно избежать следующим образом: никогда не пользоваться чужими иглами или другими приспособлениями для инъекций, всегда использовать презерватив во время половых контактов. Необходимо также избегать совместного использования бытовых предметов, на которых может оставаться кровь (бритвенные приборы, зубные щетки, маникюрные ножницы).

         Только у 5 % людей после заражения ВГС наблюдаются такие острые симптомы, как желтуха, диарея и тошнота, а довольно большое число людей  вообще не ощущает никаких симптомов.

         Прогрессированию гепатита С способствует целый ряд факторов, например пол (у мужчин гепатит проявляется острее), потребление алкоголя, возраст и наличие ВИЧ-инфекции. Наличие ВИЧ-инфекции считается специфическим фактором, ускоряющим развитие гепатита С и поражение печени; также у таких пациентов ВИЧ-инфекция может быстрее развиться в СПИД.

         Анализ крови на наличие антител к гепатиту С может определить, подвергся ли организм заражению вирусом. Функциональные пробы печени покажут, насколько воздействует вирус гепатита С на печень, хотя точно убедиться в этом можно только с помощью биопсии этого органа. ВИЧ-инфекция может затруднить диагностику гепатита С, поскольку тестирование на антитела к ВГС у ВИЧ-позитивных людей может и не обнаружить эту инфекцию. Тест на вирусную нагрузку вируса гепатита C очень похож на тест при ВИЧ (количество ВГС в единице плазмы крови). В отличие от теста на вирусную нагрузку ВИЧ, который помогает определить, насколько быстро у человека может прогрессировать ВИЧ-инфекция и развиться СПИД, тест на вирусную нагрузку ВГС не может определить, разовьется ли, а если да — то когда именно, цирроз печени у человека, инфицированного вирусом гепатита С. Однако чем ниже вирусная нагрузка ВГС, тем больше шансов у человека на успешное лечение гепатита С.

         В настоящее время основой для начала терапии гепатита С является ряд клинических факторов, включая, в первую очередь, наличие поражения печени, генотип и доступность лекарственных средств. Стандартом лечения гепатита С во всем мире признана комбинация пегилированного интерферона альфа — 2а или 2в и рибавирина на протяжении от 24 до 48 недель (в зависимости от генотипа, наличия коинфекции ВИЧ и т.д.). В случае коинфекции продолжительность лечения ВГС составляет 48 недель. У людей, инфицированных вирусом гепатита C (тех, у кого при этом нет ВИЧ-инфекции), более чем в 50 % случаев можно ожидать устойчивого эффекта после 12 месяцев лечения. Цель лечения у людей с низким Т-хелперами ( количеством клеток CD4 выше 200)  состоит в полном «очищении» организма от вируса гепатита С. Хотя только 50-80% людей, инфицированных ВГС (тех, кто при этом не инфицирован ВИЧ), реагируют на терапию пегилированным интерфероном альфа (2а или 2в) в сочетании с рибавирином.

         Лечение ВГС у людей с ко-инфекцией ВИЧ менее эффективно, а также зависит от генотипа ВГС. У людей с ВГС генотипа 1 лечение эффективно приблизительно в 29 % случаев. У людей с ВГС генотипов 2 и 3 лечение эффективно приблизительно в 73 % случаев. Если «очистить» организм от вируса гепатита С не представляется возможным, то терапия должна быть направлена на нормализацию работы печени, снижение ее воспаления, вызванного гепатитом С, и на профилактику дальнейшего повреждения печени.

         При лечении гепатита С возможны и тяжелые  побочные эффекты лечения, но в ходе лечения как правило  они уменьшаются. Побочные эффекты могут проявляться лихорадкой, болью в суставах, депрессией, снижением количества лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов.

Рибавирин не рекомендуется применять одновременно с зидовудином  из-за повышенного риска анемии, а также во время беременности. Рибавирин не следует принимать вместе с такими антиретровирусными препаратами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции, как диданозин, ставудин или тенофовир, из-за риска появления серьезных побочных эффектов. Необходимо   обсудить с врачом все особенности и возможные последствия одновременного лечения ВИЧ и гепатита С.

         Применение ВААРТ является безопасным и эффективным для людей, живущих с ВИЧ и гепатитом С. Но в отношении людей с ко-инфекцией ВИЧ существует ряд стратегических подходов и принципов лечения:  

         - оптимальной стратегией является проведение лечения гепатита С до начала антиретровирусной терапии, однако наличие гепатита С не является противопоказанием к началу ВААРТ;

         - в случаях клинических стадий ВИЧ-инфекции (при снижении количества CD4 ниже 200 кл/мкл) в первую очередь рекомендована антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции, лечение ВГС при этом следует отложить до улучшения показателей иммунитета (CD4 выше 200-350 клеток в мкл крови);

         - лечение гепатита С следует проводить не менее 1 года (при любом генотипе);

         - дозировка рибавирина может быть увеличена — до 1000-1200 мг (при 1 и 4 генотипах, высокой вирусной нагрузке ВГС);

         - у некоторых ВИЧ-позитивных людей с гепатитом С наблюдается более замедленный процесс увеличения количества клеток CD4 при ВААРТ, чем у людей без гепатита С;

         - настоятельно рекомендуется проводить тщательное наблюдение за состоянием  печени после начала ВААРТ. 

Нургожина Г.С. врач-инфекционист

 Центра по профилактике и борьбе

со СПИД г.Нур-Султан