ОСНОВНЫЕ МЕССЕДЖИ ПО АЛГОРИТМАМ COVID-19 ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ, КРИТЕРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Коронавирусная инфекция (COVID-19) — острое инфекционное заболевание, протекающее от бессимптомных до клинически выраженных форм с интоксикацией, поражением эндотелия сосудов, легких, сердца, почек, ЖКТ, центральной и периферической нервной систем.

 

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 

• Лечение коронавирусной инфекции COVID-19 в амбулаторных условиях проводится исключительно по назначению врача поликлиники, фельдшерско-акушерского пункта и врачебной амбулатории (центра семейного здоровья) по месту прикрепления. 

• У лиц без клинических симптомов на момент выявления положительного результата ПЦР в течение  14 дней наблюдения (продолжительность инкубационного периода) могут  появиться  клинические симптомы, поэтому они подлежат  медицинскому наблюдению лечащим врачом/участковым терапевтом в домашних условиях. 
• Рекомендуется соблюдение противоэпидемического режима в соответствие с Постановлением главного санитарного врача, так как лица с бессимптомной формой заболевания являются источником инфекции.
• При отсутствии возможности изоляции в домашних условиях наблюдение проводится в карантинных центрах по согласованию с местным Департаментом общественного здоровья.
• При отсутствии клинических симптомов в течение 14 дней с момента последнего контакта с больным COVID-19  медицинское  наблюдение снимается.
• Этиотропное лечение лиц  с бессимптомной  формой  COVID-19  не проводится.
• Наблюдение  в амбулаторных условиях  проводится согласно алгоритма:
• ежедневный двухкратный обзвон:
• оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности)
• видеоконсультация по необходимости, но не реже 1 раза в 3 дня 

• При развитии клинических симптомов (повышение температуры тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения пациент переводится в категорию  больных и нуждается в определении тяжести течения и  показаний для лечения в амбулаторных или станционарных  условиях. 

Факторы риска тяжелого и осложненного течения COVID – 19

• Возраст старше 65 лет
• Сопутствующие болезни системы кровообращения (артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность и др.)
• Сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, фиброзные изменения в легких и др.)
• Эндокринопатии (сахарный диабет, метаболический синдром, ожирение и др.)
• Иммунодефицитные состояния (онкологические, гематологические больные, больные на иммуносупрессивной терапии и др.)
• Другие тяжелые хронические заболевания (хроническая болезнь почек и др.)
• Осложнения:
• Острая дыхательная недостаточность
• Острая сосудистая недостаточность
• Отек легких
• Сепсис
• Инфекционно-токсический шок 

• При легкой степени заболевания у пациентов без факторов риска отмечаются клинические симптомы ОРВИ: 

• повышение температуры тела до 38 С (или без повышения температуры)
• общая слабость, недомогание
• потливость
• миалгия и ломота в теле
• головная боль
• першение в горле
• кашель
• нарушения вкуса и обоняния
• диарея 

• Лица с легкой формой COVID-19 подлежат медицинскому наблюдению в домашних условиях/карантинных объектах  по согласованию с  медорганизациями ПМСП с соблюдением противоэпидемического режима. Наблюдение  в амбулаторных условиях  проводится согласно алгоритма: 

• ежедневный однократный  обзвон:
• оценка общего состояния, температуры, выяснение жалоб (кашель, затрудненное дыхание, слабость, потливость, диарея, сыпь, миалгии и др.), сатурация (при возможности).
• видеоконсультация (по необходимости), но не реже 1 раза в 3 дня

При нарастании клинических симптомов (повышение Т тела, кашель, затрудненное дыхание, одышка) в период наблюдения   пациент направляется в инфекционный стационар.

• РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
• оставаться дома и предупредить работодателя о наличии вирусной инфекции,
• начать вести дневник самонаблюдения за температурой, частотой пульса, дыхания

• связаться с участковым врачом по месту прикрепления. Консультативная помощь оказывается дистанционно, в онлайн формате или по телефону.
• Режим полупостельный
• Питье обильное дробное (30 -50 мл на кг веса)
• Жаропонижающие препараты следует принимать только при высокой температуре
  • Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
  • Ибупрофен 200 -400 мг (не более 1 600 мг)  при повышении t>38C

 

• НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ: 

• принимать антикоагулянты. Только по назначению врача и после определения риска тромбозов по шкале Padua
• проводить антибактериальную терапию самостоятельно.
• Профилактика гиповентиляции нижне-базальных отделов легких не требуется
• Этиотропное лечение лиц  с легкой   формой  COVID-19  не проводится.
• Препараты с опосредованной противовирусной активностью не имеют доказательной эффективности при лечении COVID 19.

• Лица с легкой формой заболевания снимаются с медицинского наблюдения:

• при  отсутствии повышенной температуры тела и  регрессии  респираторных симптомов  >3 дней;
• после  однократного  отрицательного результата ПЦР мазка из носоглотки;

• При получении положительного результата ПЦР и отсутствии клинических проявлений, рекомендовано продолжить медицинское наблюдение до 14 дней (учет с первого дня заболевания, а не госпитализации) с последующим  снятием  с медицинского наблюдения и информированием территориального департамента комитета контроля качества и безопасности товаров и услуг. Рекомендовано соблюдение противоэпидемического режима. 

• Лицам со среднетяжелым течением  Covid 19 рекомендуется назначать этиотропное лечение до госпитализации в инфекционный стационар

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ 1:

• Гидроксихлорохин в 1й-день по  200 мг х 2 раза в день;
• со  2-го по 5–ый дни по  200 мг х 1  раза  в день  - рекомендуется пациентам до 50 лет, при отсутствии в анамнезе сердечно - сосудистых заболеваний. 

СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ 2:

• Лопинавир/Ритонавир 400 мг/100 мг х 2 раза в сутки, интервал между приемами 12 часов (800/200 мг/сут) - 10 дней. 

• ОДНАКО! Данное лечение проводится только в рамках клинического исследования в соответствии с приказом МЗ РК от 2 апреля 2018 года №142  «Об утверждении Правил проведения медико-биологических экспериментов, доклинических (неклинических) и клинических исследований, а также требований к доклиническим и клиническим базам», и только ограниченному контингенту пациентов отобранному по показаниям, с обязательным подписанием информированного согласия  лично или его законным представителем в рамках участия в клиническом исследовании.

• Применение экспериментального препарата или вмешательства в исключительном порядке проводится исключительно под наблюдением врача, результаты, включая побочные эффекты, фиксируются и своевременно публикуются и сообщаются  с целью информирования широкой медицинской и научной общественности. 

• При пневмонии с небольшим объемом поражения (до 30%) основная клиника:
• температура тела выше 38-38,5⁰С
• приступообразный кашель
• ощущение жжения в груди
• одышка при нагрузке 

• РЕКОМЕНДУЕТСЯ: 

• оставаться дома и предупредить работодателя о наличии вирусной инфекции
• вести дневник самонаблюдения: контроль за температурой, частотой пульса, дыхания,  
• дистанционная связь с медработником ПМСП
• пульсоксиметрия (при наличии сатурация 95% и выше)
• Режим полупостельный
• Питье обильное дробное (30 -50 мл на кг веса)
• Жаропонижающие препараты при высокой температуре
• Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки )
• Ибупрофен 200 -400 мг (не более 1 600 мг)  при повышении t>38C
• Профилактика гиповентиляции нижне - базальных отделов легких следующая:
• Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч  - 4 раза в день (при хорошей переносимости), диафрагмальное дыхание (по самочувствию). 

• При высоком риске тромбозов в профилактических дозах рекомендуются антикоагулянты перорально в течение10 - 20 дней 

• В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции назначается перорально одно из двух:

Макролиды

Амоксициллин 

• Препараты с опосредованной противовирусной активностью не имеют доказательной эффективности при лечении COVID 19.

• Независимо от степени тяжести при наличии в анамнезе факторов риска, как гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма следует незамедлительно обращаться к врачу в случае появления следующих симптомов:
• любое повышение температуры
• слабость, потливость, ломота в суставах
• головные боли, жидкий стул
• повышение/понижение давления
• кашель
• одышка при физической нагрузке 

• РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
• оставаться дома и предупредить работодателя о наличии вирусной инфекции
• Завести дневник самоконтроля по вирусной инфекции: за температурой, частотой пульса, дыхания,  по сопутствующему  заболеванию: измерение АД,   глюкозы крови, пульсоксиметрия (при наличии сатурация 95%)
• Режим полупостельный
• Питьевой режим в соответствии с рекомендацией лечащего врача по сопутствующему заболеванию
• Жаропонижающие препараты следует принимать только при высокой температуре
  • Парацетамол 500 мг (не более 2 г в сутки)
  • Ибупрофен 200 -400 мг (не более 1 600 мг)  при повышении t>38C
• Профилактика гиповентиляции нижне - базальных отделов легких:
• Позиция тела пациента на животе не менее 1 ч  - 4 раза в день (при хорошей переносимости)
• При высоком риске тромбозов в профилактических дозах рекомендуются антикоагулянты перорально в течение10 - 20 дней  

• В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции назначается перорально одно из двух:
• Макролиды
• Амоксициллин 

• Препараты с опосредованной противовирусной активностью не имеют доказательной эффективности при лечении COVID 19

• Каждому пациенту необходимо вести дневник самонаблюдения, или ЧЕК-ЛИСТ наблюдения пациента, который поможет врачу определить состояние и определить правильное лечение. Для этого:

• Ежедневно отмечайте данные своего самочувствия. Соблюдайте при этом спокойствие и позитивный настрой. 

• Если ведется четкий мониторинг симптомов, то заболевание легче контролировать и изменять лечение. 

• При ухудшении состояния сообщите врачу, предоставьте Ваш чек-лист, чтобы врач быстро принял решение о дальнейшей тактике ведения. Тактика лечения зависит от наличия факторов риска (диабет, гипертония, болезни сердца, легких, ожирение) 

• Количество дней ведения определяется продолжительностью заболевания. Выраженность клинических симптомов оценивается от 0 до 5 баллов: 0 -нет, 1-незначительно, 2 - ближе к среднему, 3 – средней выраженности, 4 – значительно, 5- крайней степени.

 

ПРИМЕР:

 

Клинические симптомы	1-й день	2-й день	3-й день	4-й день	5-й день	6-й день	7-й день	8-й день	9-й день	10-й день
Дата
Температура
Частота дыхания
Пульс
АД
Затруднение дыхания/ одышка
Кашель
Боль в груди
Нарушение обоняния
Тошнота/рвота
Диарея
Другие симптомы

 

Госпитализация

• При сохранении температуры более 3-5 дней или ее появлении после кратковременной нормализации, а также при появлении или усилении кашля необходимо информировать участкового врача. 

• При появлении признаков тяжелого течения, необходимо вызвать скорую помощь. Эти симптомы являются критериями для экстренной госпитализации:
• ЧД более 24 в минуту
• нарастание одышки
• сатурация менее 95%
• АД тенденция к снижению
• тахикардия более 100

КРИТЕРИИ РАННЕЙ  ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА  ДЛЯ ПРОДОЛЖЕНИЯ  ЛЕЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ «СТАЦИОНАРА НА ДОМУ» 

• КЛИНИЧЕСКИЕ
  
• отсутствие повышенной температуры тела >3 дней,
• регрессия респираторных симптомов 

• ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ
  
• на момент выписки объем поражения легких на КТ  менее 50% (при наличии)
• отсутствие прогрессирования инфильтрации по результатам визуализации легких (КТ/рентген)
• ЭКГ - отсутствие признаков острых нарушений ритма и острого повреждения миокарда. 

• ЛАБОРАТОРНЫЕ 

• отсутствие прогрессирования маркеров воспаления и коагулопатии (лимфопения;
• тромбоцитопения; повышение: СРБ, Д-димера, прокальцитонина,  фибриногена), отсутствие повышение тропонина. 

• ПЦР – ДИАГНОСТИКА

• Однократно отрицательный  результат ПЦР мазка из носоглотки (контрольный ПЦР мазка из носоглотки назначается при наличии клинико - инструментальных критериев улучшения).
• при положительном результате контрольного ПЦР-тестирования и при наличии клинико - инструментальных критериев  улучшения пациент может  продолжать  лечение в домашних условиях 

• РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
  
• Пациенту необходимы условия для изоляции (по возможности отдельная комната)
• Должен соблюдаться принцип преемственности в лечении согласно представленной выписке 

• НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
  
• ходить по магазинам, гулять на улице и других общественных местах, принимать гостей
• идти в лабораторию для сдачи тестов, анализов крови и т.п. – у вас уже есть клинические проявления и в период пандемии они расцениваются как проявления коронавирусной инфекции, независимо от положительного или отрицательного теста
• идти в медицинские организации для проведения компьютерной томографии – изменения в легких появляются в определенный период болезни, в который вы можете не попасть, а небольшие изменения не изменят тактику Вашего лечения. 

АЛГОРИТМ НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ПНЕВМОНИЮ COVID-19,
ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ ИНФЕКЦИОННОГО СТАЦИОНАРА 

• При пневмонии нетяжелой:
• Проводится 1 этап реабилитации в течение 7 дней на дому или в поликлинике.
• Повторное КТ проводится через 1 месяц.
• Пациент берется на диспансерный учет для дальнейшего динамического наблюдения на 6 месяцев.
• Врач общей практики проводит обзвон после выписки, затем 1 раз в 2 нед. в течение 1 мес.
  Осмотр врачом проводится через 1, 6 месяцев при снятии с учета. При необходимости чаще.
• При осмотре проводится измерение сатурации. Остальное – по показаниям
• Консультация пульмонолога - по показаниям
• При пневмонии тяжелой без ИВЛ:
• Проводится 1 этап реабилитации в течение 7-14 дней на дому или в многопрофильном стационаре. 2 этап – в поликлинике по необходимости.
• Повторное КТ проводится через 1 месяц.
• Пациент берется на диспансерный учет для дальнейшего динамического наблюдения на 12 месяцев.
• Врач общей практики проводит осмотр после выписки, через 1,3, 6, 12 месяцев. При необходимости чаще.
• В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния проводится 1 раз в неделю (обзвон, видеоконсультация).
• А также измерение сатурации при каждом осмотре. ОАК, СРБ через 2 нед. Спирография  через 2-3 мес. Остальное- по показаниям  
• Консультация пульмонолога - через 2 нед. после выписки. Далее по необходимости.
• При пневмонии тяжелой с ИВЛ:
• Проводится 1 этап реабилитации в течение 7-14 дней на дому или в многопрофильном стационаре. 2 этап – в поликлинике по необходимости.
• Повторное КТ проводится через 1, 6 месяцев.
• Пациент берется на диспансерный учет для дальнейшего динамического наблюдения на 12 месяцев При необходимости  дольше.
• Врач общей практики проводит осмотр после выписки, через 1,3, 6, 12 месяцев. При необходимости чаще.
• В течение 2 недель после выписки мониторинг состояния проводится 1-2 раза в неделю (обзвон, видеоконсультация).
• А также измерение сатурации при каждом осмотре. ОАК, СРБ через 2 нед. Спирография  через 2-3 мес. Остальное - по показаниям  
• Консультация пульмонолога в течение 1- 2 нед. после выписки. Далее по необходимости.